各市州卫生计生委、财政局、人社局、发展改革委、民政局、扶贫办、残联，甘肃矿区卫生计生委，兰州新区卫计和食药监局，委属委管各医疗机构:

为切实做好我省建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶工作，建立“送医上门”、“送人就医”机制，按照省脱贫攻坚领导小组《关于完善落实“一户一策”精准脱贫计划的通知》（甘脱贫领发〔2018〕3号）要求，特制定本指导方案。

一、目标任务

为全省建档立卡贫困人口因病致贫返贫户有针对性的制定签约服务包，提供个性化的、全方位的、免费的家庭医生签约服务（简称“签约服务”），通过分片包干，落实“一人一策”帮扶措施，着力解决有病看不了、看病就医难、健康管不好等问题，做细做实健康扶贫工作。

二、帮扶对象

2017年明确标识未脱贫的189万建档立卡贫困人口；以往已脱贫但收入不够稳定持续，存在因病因学支出较大等潜在返贫因素人口；未纳入建档立卡范围的农村兜底保障户。（以下简称“贫困人口”）

三、帮扶方法

（一）组建签约团队。根据患者病情需要，由省、市、县、乡、村五级医疗机构医务人员共同组成满足需要的若干个家庭医生签约服务团队（简称“签约团队”）。其中，省、市级医疗机构在省、市级卫生计生部门和省医师协会的指导下，抽调相关专业副高级职称以上专家，作为签约团队的省市级专家，各县级医疗机构在本级卫生计生部门和省、市级医师协会的指导下，抽调相关专业副高级职称以上的专家（县级医疗机构若专家不足，可将5年以上中级职称业务骨干纳入），作为签约团队的县级专家，各县级卫生计生部门统筹组织辖区内乡镇卫生院专业人员、乡村医生及基层计生人员，作为签约团队的签约医生和监督人员，根据全省因病致贫返贫户具体患病情况和所需专业，由以上人员组成签约团队，对应到每一位因病致贫返贫人员，建立“一对一”帮扶关系。各乡镇卫生院负责汇总辖区内因病致贫返贫人员的签约团队省、市、县、乡、村级成员信息，逐级汇总至省医师协会，最终由省医师协会汇总审定后发至微信群及签约服务平台备查。

省级医疗机构和相关市州按照《关于印发〈甘肃省“两州一县”和18个深度贫困县医疗人才“组团式”健康扶贫工作实施方案〉的通知》（甘卫发〔2018〕68号）要求，完成分片包干区域帮扶任务的同时（分片包干表见附件1），还需按照本方案工作要求，抽调专家为省内其他县区因病致贫返贫人员健康帮扶工作提供支持。省医师协会会同各级医师协会，督促相关省、市、县级医疗机构完成其他地区签约团队的组建工作，开展健康帮扶调研、参与督导考核等，定期向省卫生计生委汇报工作进展情况。

（二）制定帮扶措施。根据前期调查摸底情况，将贫困人口分为因病致贫返贫人群和其他人群（签约对象中，除因病致贫返贫人群之外的其他人员）。贫困人口在全部享受基础包服务内容的基础上，签订初级包或中级包服务内容。

针对因病致贫返贫人群，由村医与其签订中级服务包。按照分片包干的区域，由省市级专家会同县、乡、村级医务人员组成的签约团队于3月25日前完成第一次联合入户，根据签约对象病情，于3月底以前完成“一人一策”帮扶措施的制定工作，并明确分工、责任到人，确保帮扶措施的实施进度及落实力度。属于重大疾病的，由县级专家具体负责落实帮扶措施，乡、村两级配合；属于慢性病、常见病多发病的，由乡、村两级具体负责落实，县级专家指导。需到上级医院进一步住院治疗的，由省市级专家会同县级专家商定医疗机构后，由县级专家帮助联系床位，预约专家和车辆，转至上级医院诊治。省市级专家要定期入户随访，发现问题及时解决。基层计生人员作为监督员，每月上门询问帮扶措施落实情况，了解帮扶效果和需求，为上级签约团队提供可靠信息。

针对其他人群，由村医与其签订初级服务包。由乡、村两级签约团队联合入户，了解健康状况和生活习惯，根据每个人的情况，于4月底以前制定“一人一策”帮扶措施，并共同负责帮扶措施的落实，必要时协调县级专家给予工作指导。主要目的是通过开展上门巡诊、健康教育和健康咨询，教会健康保健知识，宣传扶贫政策，定期询问健康状况，引导树立健康的生活方式，使该人群不得病、少得病，得了病能够得到及时诊治，若发现因病致贫返贫情况，立即启动针对因病致贫返贫人群的帮扶措施。

（三）建立紧密联系。每个签约团队必须在首次入户时建立由帮扶对象和签约团队人员组成的健康帮扶工作微信群，通过微信群建立紧密畅通的工作联系，使签约团队能够及时了解签约对象的帮扶需求，指导其规范用药、科学就医等，加强签约团队成员之间交流，及时沟通帮扶信息，加强业务指导，协调双向转诊等工作事宜，确保健康帮扶工作进度和工作成效。各级卫生计生部门、医疗机构和各级医师协会也要建立由分管领导、职能部门负责人、具体业务经办人等人员参加的横向和纵向的工作微信群，便于上下沟通，协调签约团队的组建和患者转诊工作，掌握健康帮扶工作的整体进度，交流工作经验，汇总帮扶信息等。同时，要通过全省家庭医生签约服务管理平台不同端口（签约医生端口、签约对象端口）手机APP的使用，开展在线签约、在线咨询、预约挂号、远程会诊、双向转诊、健康资讯推送等服务，有效提高健康帮扶措施落实的便捷性和时效性。基层计生人员负责帮助签约对象学会使用微信群和手机APP操作，签约对象确实无法使用的，由帮扶对象口述，基层计生人员代为操作，确保能充分利用信息化手段，提高健康帮扶工作效率和质量。

（四）实行台帐管理。各签约团队要建立建档立卡贫困人口“一人一策”健康帮扶管理卡（见附件2），村卫生室要实现辖区内贫困人口健康帮扶管理卡全覆盖。各级医疗机构和卫生计生部门均要根据人群分类，建立建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶管理台帐，台帐内容包括：姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、人群分类、疾病名称、自费情况、帮扶需求、帮扶措施、落实时间、完成时间、签约团队联系人及联系电话等内容。要建立因病致贫返贫帮扶对象的动态管理制度，对已完成帮扶任务的帮扶对象要及时销号并纳入其他人群管理，对新增的因病致贫返贫人员，要及时纳入管理，开展健康帮扶。

（五）建立“送医上门”、“送人就医”工作机制。对存在有病看不了、看病就医难等情况的贫困人口，提供“送医上门”、“送人就医”服务。乡、村两级医疗机构可以诊治的，立即提供“送医上门”服务；需向上级转诊的，由签约团队的乡、村两级人员负责联系车辆，提供“送人就医”服务，并由签约团队的上级专家负责联系床位，做好医疗救治各项准备；对兜底保障户、残疾人等，民政、残联等部门要积极配合签约团队的乡、村两级人员开展“送人就医”服务。

四、实施步骤

3月25日前，完成因病致贫返贫人群签约团队的组建及首次入户工作，建立结对帮扶关系，并于3月底以前完成“一人一策”帮扶措施的制定工作。4月底以前，完成其他人群签约团队的组建及帮扶措施的制定工作。

4月底前，完成管理卡和管理台账的建立；建成全省统一的家庭医生签约服务信息管理平台。

8月底前，家庭医生签约率和“一人一策”帮扶措施落实率均达到95%以上，做到应签尽签、应帮尽帮。

5月至10月，各地卫生计生部门加强工作指导，组织督导考核。

11月底前，省卫生计生委会同有关部门开展年终考核，并对各地考核结果进行排名通报。

五、保障措施

（一）经费保障

贫困人口签订的初级服务包和中级服务包费用由城乡居民基本医保资金和国家基本公共卫生服务项目资金各承担50%，不足部分由当地政府统筹安排解决，有条件的地方可根据情况适当增加签约服务费补助标准。初级服务包签约服务费为50元，中级服务包签约服务费为100元。对未参加城乡居民基本医保的贫困人口，签约服务费用由国家基本公共卫生服务项目承担50%，个人承担50%。签约服务团队上门服务的诊疗费已包含在服务包内，不得向签约对象再次收取诊疗费。

基本公共卫生服务项目承担的签约服务费用由省财政厅会同省卫生计生委按原有渠道下拨。城乡居民基本医保承担的签约服务费用，年初由城乡居民基本医保经办机构按60%预拨至承担签约服务的各级医疗机构，年底由县级城乡居民基本医保经办机构核实签约实际人员及实际服务项目、数量后支付剩余部分。

（二）组织保障

各级卫生计生部门负责牵头做好“一人一策”健康帮扶工作的方案制定、业务指导、绩效考核及信息化建设等工作。会同财政、人社等部门加强工作经费及医保资金的使用与管理，确保资金使用规范。发挥辖区疾控中心、紧急救援中心等机构作用，做好健康帮扶保障工作。

人社部门负责签约服务费用中医保资金的拨付工作，做好医保报销政策的宣传，提供异地联网即时结报和“一站式”服务。

财政部门负责基本公共卫生服务项目资金的拨付。

发改部门负责完善医疗价格政策，通过价格杠杆引导患者合理分流。

扶贫部门负责提供全省建档立卡贫困人口和有潜在返贫因素人口的数据信息。

民政部门负责对符合医疗救助政策的签约群众实施救助，落实有关救助政策，提供“一站式”救助服务。

残联部门负责提供贫困人口中的残疾人员基本信息和相关救助政策的衔接与落实。

六、工作要求

（一）加强部门协作。各级卫生计生、人社、发改、财政、民政、扶贫、残联等部门要高度重视此项工作，严格按照要求履行职责，加强密切配合，形成工作合力。要定期召开协调会议，通报工作进展情况，及时研究解决实际问题。

（二）加强政策衔接。各地要做好贫困人口“一人一策”签约帮扶工作与省委省政府脱贫攻坚精准到户政策的衔接，以及与《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》（甘卫发〔2016〕325号）的衔接，既严格落实省上的政策要求，又紧密结合本地实际，切实提高惠民政策的连续性和实效性。

（三）加快信息化建设。建立全省统一的家庭医生签约服务信息管理平台，在为签约对象和签约团队提供便捷有效的信息化服务的同时，为卫生计生部门提供动态管理、信息统计等管理性服务，并实现与健康甘肃信息平台、城乡居民健康信息档案系统、全员人口信息系统、电子病历数据库的信息共享。

（四）广泛开展宣传。各地要通过电视、电台、报刊、宣传栏、宣传单、张贴画、官方网站、微信、微博等形式，实现宣传到户到人，使“一人一策”健康帮扶政策家喻户晓、人人皆知。要注重总结经验做法，宣传典型事例，发挥示范引导作用，营造良好舆论氛围。

附件：1.“两州一县”和18个深度贫困县省、市级家庭医

生签约服务分片包干表

2.建档立卡贫困人口“一人一策”健康帮扶管理卡

3.名词解释

附件1

“两州一县”和18个深度贫困县省、市级

家庭医生签约服务分片包干表

附件2

建档立卡贫困人口“一人一策”健康帮扶管理卡

家庭住址：                             人员类别：建档立卡贫困人口〇 低保户 〇 特困户 〇 其他人员 〇（打“√”）

填卡说明：1.人群分类：因病致病返贫人群和其他人群；2.疾病名称：填写疾病诊断名称或疑似疾病名称；3.费用报销情况的统计时限为2017年全年；4.帮扶需求：根据帮扶对象需求和预期目标，制定具体的、详细的、切实有效的措施；5.帮扶措施及落实时间：因病致病返贫人群帮扶措施要以签约团队省级专家为主，会同团队其他成员制定。其他人群则由乡、村两级签约医生制定完成。落实时间指帮扶措施的具体实施时间；6.监督人员原则上由基层计生人员担任；7.本卡由签约村医具体填写、保管及使用。